NGAP et Cotation IDEL : Comprendre les Enjeux Tarifaires

Les NGAP infirmiers regroupent les cotations appliquées par les IDEL. Ils sont définis et tarifés pour réglementer la facturation des soins infirmiers. Ceux-ci ont été homogénéisés après la convention de 2007 réunissant les organismes et syndicats des IDEL. La convention initiale des IDEL est pondérée aujourd’hui par 8 avenants qui prennent en compte les évolutions du métier et des soins. Le dernier en date a été signé le 9 novembre 2021. Les IDEL qui adhèrent à cette convention acceptent de facto l’application de la NGAP infirmière. Ne pas respecter ou commettre des erreurs de cotation peut entraîner des sanctions conventionnelles. Chaque année, la CPAM contrôle 4% des infirmiers en statut libéral. En 2020, le montant des erreurs et des fraudes commises s’élevait à 39,3 millions d’euros, selon le rapport de la Cour des comptes. Souvent, dues à une mauvaise interprétation de la nomenclature infirmière, elles auraient pu être évitées en employant une appli de gestion professionnelle comme Agathe You.

Définition et origine

L’infirmière pratique des soins infirmiers complets, incluant des soins d’hygiène (nursing) et des soins infirmiers généraux et particuliers (NGAP).

Chaque cotation de soin infirmier correspond à un acte précis. L’ensemble des soins réalisés chez un patient permet de dresser une feuille de soins transmise aux CPAM.

L’ensemble des cotations est réuni dans une nomenclature infirmière classée en fonction de leur complexité, du temps nécessaire pour les effectuer et des conditions dans lesquels elles sont réalisées.

Comment fonctionne le système de cotation ?

Le système de cotation pour les infirmières libérales (IDEL) en France est basé sur une nomenclature d’actes infirmiers, la NGAP, chaque acte étant associé à un code et à des points. Le tarif d’un acte dépend de son coefficient, déterminé par des critères tels que la complexité, le lieu, l’heure et la zone géographique. Les majorations sont ajoutées pour des situations spécifiques. Les IDEL tiennent un registre des actes et facturent l’Assurance Maladie, les mutuelles ou les patients. Le système est révisé périodiquement par des négociations entre professionnels de santé, syndicats et l’Assurance Maladie, ce qui peut entraîner des changements dans les tarifs et les règles de cotation.

Les infirmiers libéraux appliquent ces cotations dans diverses situations, en fonction des besoins du patient. Elles peuvent varier de 1 à 7, chaque niveau reflétant la complexité des soins et le temps nécessaire.

Comprendre la codification des actes

Pour simplifier leur tarification, les actes infirmiers sont scindés en quatre catégories distinctes dans la nomenclature IDEL :

• AMI : Actes médical pratiqué par l’IDEL
• AMX : Acte médical réalisé par l’infirmier (ère) dans le cadre d’un AIS ou d’un forfait BSI
• AIS : Acte infirmier relevant des compétences de l’IDEL. Ils concernent tous les soins relevant du rôle propre de l’infirmier (ère) dans le cadre du maintient de l’autonomie du patient tel que les soins de nursing.
• BSA/ BSB, BSC : Forfait pour prise en charge du patient dépendant dans le cadre du BSI déterminé par l’algorithme de la CPAM.

La NGAP infirmier, référentiel clé pour les infirmiers libéraux, permet de valoriser et de coder les soins réalisés. Voici les points principaux à retenir :

• Articles et lettres-clés : Chaque article de la NGAP correspond à un acte de soin précis avec une lettre-clé associée pour sa facturation. Par exemple, la lettre-clé AMI est utilisée pour les actes à domicile, comme la pose de pansements complexes.
• Prérequis et désignation des actes : La NGAP définit les pré-requis nécessaires pour chaque soin, et chaque acte doit être bien spécifié dans les dossiers via une désignation précise. Cela permet une facturation correcte et évite les erreurs.
• Avenants et chapitres : Un avenant à la NGAP peut apporter des modifications importantes, telles que l’ajustement de la valorisation des actes ou l’introduction de nouvelles conditions de prise en charge. Par exemple, un chapitre entier dédié à un type de soins peut être révisé pour mieux répondre aux évolutions des pratiques infirmières.
• Exemple de programme spécifique : La NGAP inclut également des soins d’éducation thérapeutique, qui font partie de programmes encadrés et permettent de mieux accompagner les patients sur le long terme.

Il est essentiel de se tenir informé des évolutions de la NGAP et de chaque décision liée à son application pour garantir une facturation juste et conforme aux règles.

Impact sur la rémunération

Les infirmiers et infirmières libéraux (IDEL) subissent l’impact de la tarification des soins infirmiers sur leur rémunération. Les cotations, qui sont des codes utilisés pour facturer les actes médicaux, jouent un rôle clé. Une cotation plus élevée correspond généralement à des soins plus complexes, entraînant une rémunération plus importante. En règle générale, plus la cotation est élevée, plus la rémunération pour le service est importante. Par exemple, une simple prise de sang pourrait être cotée plus bas qu’un soin plus complexe tel qu’une injection intraveineuse. Les infirmiers libéraux doivent donc prendre en compte ces cotations lorsqu’ils établissent leur facturation.

Les IDEL doivent donc veiller à coder correctement les prestations effectuées pour maximiser leurs revenus. De plus, les négociations entre les professionnels de santé et les organismes de sécurité sociale influencent également les cotations et, par conséquent, la rémunération. L’impact sur la rémunération des IDEL est donc directement lié à la codification des actes et aux politiques tarifaires en vigueur.

Cotation de base

La cotation de base est utilisée pour évaluer les soins courants et simples, tels que les prises de tension artérielle ou les pansements. Elle est généralement utilisée comme point de départ pour la facturation.

Majorations et spécificités

Les majorations sont appliquées dans des situations spécifiques, telles que les soins d’urgence, de nuit, ou les déplacements à domicile lointains. Elles diffèrent de la cotation de base en prenant en compte des éléments supplémentaires, augmentant ainsi la rémunération pour ces services spéciaux.

Exemples courants et leur interprétation

Pour faciliter la tenue de vos feuilles de soins en respectant la nomenclature IDEL, nous vous indiquons les abréviations désignant les différents soins présents dans la nomenclature infirmière.

Les valeurs conventionnelles

Pour effectuer les soins à domicile et maintenir l’autonomie des patients dépendants, les IDEL doivent se déplacer jour et nuit et parfois les jours fériés en employant différents moyens de transport. Cette disponibilité a un coût qui est tarifé ainsi :

Indemnité kilométrique (IK)

Majorations de nuit (N)

Majorations

Téléconsultations

Télésoins

Pour prendre en compte le maintien à domicile des personnes âgées en perte d’autonomie, le gouvernement en concertation avec les différents intervenants et les IDEL ont décidé d’étendre la couverture des soins ambulatoires prodigués par les IDEL. Depuis 2020, le BSI (bilan de soins infirmiers) concernait les patients dépendants et âgés de 90 ans et plus. Le BSI établi par les infirmiers est actuellement tarifé ainsi :

• BSI initial : 25€
• BSI intermédiaire : 12€
• BSI renouvelable après un an : 12€

A compter de 2022, l’application du BSI est entré en vigueur selon ce calendrier :

• Jusqu’au 1er septembre 2022, la facturation des soins via les forfaits s’applique uniquement aux personnes de plus de 90 ans et plus. Les soins dispensés aux malades de moins de 90 ans continuent de suivre la grille des AIS
• A compter du 1er septembre 2022, les patients âgés de 85 ans et plus sont concernés par le BSI.
• A compter du 1er avril 2023, tous les patients dépendants quel que soit leur âge sont concernés par la réforme du BSI
• A compter du 1er juin 2023, les actes facturés auparavant en AIS seront rejetés

Cumul des actes : quelles règles à respecter ?

Le cumul des actes est strictement encadré par la NGAP.
En règle générale, les actes infirmiers ne sont pas cumulables en termes de facturation. Selon l’article 11B de la NGAP, le 1er acte est coté à 100%, le deuxième à 50% et le 3ème est gratuit. Il existe des dérogations qui permettent de ne pas appliquer cet article. 
Cette dérogation doit être clairement mentionnée et conforme aux critères définis dans la NGAP, sous peine de rejet de la prise en charge par l’assurance maladie. Il est donc primordial pour les infirmiers libéraux de bien connaître ces exceptions pour assurer une facturation correcte et en conformité avec les règles explicitées dans l’article 11B de la NGAP.
Par exemple, si un soin de pansement et une injection sont réalisés lors de la même visite, seul l’acte ayant la valeur la plus élevée pourra être facturé à 100%, sauf en cas de dérogation prévue par cet article. Il faut ensuite se référer à la NGAP et respecter les conditions de facturation.

Les erreurs fréquentes dans la facturation

Il existe des erreurs courantes dans la facturation basée sur la cotation, telles que la sous-évaluation de la complexité des soins, des erreurs administratives (données inexactes concernant le patient, la mutuelle, ou l’infirmier), ou des omissions de certains éléments facturables. Ces erreurs peuvent entraîner des retards de paiement ou des impayés caisses et mutuelles.

Conséquences d’une mauvaise cotation

Une cotation incorrecte peut avoir des conséquences financières, légales, et professionnelles importantes. Cela peut inclure des pertes financières, des réclamations légales, ou des problèmes de réputation qui peuvent nuire à la pratique de l’infirmier.

Conseils pour éviter ces erreurs

Pour garantir une cotation précise, il est essentiel de maintenir des dossiers précis, de bien comprendre les critères de cotation, et de se former régulièrement pour rester au fait des changements dans le système. De plus, une revue régulière des factures peut aider à repérer et corriger les erreurs.

Logiciels de gestion pour infirmiers libéraux

Téléchargée en quelques secondes sur votre smartphone, l’application Agathe You et son lecteur de carte Vitale vous permettent de facturer au plus juste les soins dispensés à votre clientèle. La nomenclature infirmière est intégrée au logiciel de gestion ainsi que les règles de calcul appliquées à la tarification. Agathe You est conçue par des IDEL et vous permet de gérer votre activité en temps réel. Cette solution interactive simplifie la gestion des feuilles de soin et les tâches administratives inhérentes au métier infirmier. Vous êtes au courant des modifications apportées à la tarification NGAP infirmier. Les principales nomenclatures sont mémorisées pour gagner un temps précieux et ne rien oublier. Agathe You simplifie les tâches fastidieuses administratives et permet de vous concentrer sur l’essentiel du métier d’IDEL : apporter des soins et être au plus près du patient.

Formations et séminaires sur la cotation IDEL

Des formations et séminaires sont disponibles pour aider les infirmiers libéraux à maîtriser le système de cotation IDEL. Ces formations fournissent une compréhension approfondie des critères de cotation, des exemples pratiques, et des conseils pour une facturation précise et transparente. Participer à ces formations peut aider les infirmiers à optimiser leurs revenus tout en fournissant des soins de qualité.

L’organisme de formation Walter Santé propose des formations DPC spécialement conçues pour les infirmiers, incluant une formation NGAP. Celle-ci vise à vous familiariser avec les dernières évolutions des avenants, vous permettant ainsi d’intégrer leurs modalités dans votre pratique quotidienne.